Các phương pháp mổ hở thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Thứ ba, 11/08/2015, 21:50 GMT+7

Trong cả trăm năm qua, mổ hở luôn được coi là phương pháp cuối cùng để chữa bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Hiện nay, với sự phát triển của một số kĩ thuật khác, tại một số nước tiên tiến, phạm vi của mổ hở đang bị thu hẹp dần dần.

Mục đích của cuộc mổ là lấy đi khối thoát vị để không còn gì chèn ép vào rễ thần kinh của người bệnh, từ đó hết đau, hết tê, hết yếu, và có thể thoái mái, vui vẻ trở lại với cuộc sống thường nhật.

Nhiều người, khi biết mình bị thoát vị đĩa đệm thì mất ăn mất ngủ, vì nghĩ rằng chỉ có mổ mới có thể giải quyết được thoát vị đĩa đệm. Trên thực tế, chỉ có khoảng 1% những trường hợp thoát vị đĩa đệm là phải mổ. Số còn lại được điều trị bảo tồn (không mổ) thành công.

Việc điều trị bảo tồn không nhằm mục đích làm mất đi khối thoát vị đĩa đệm. Nó không làm cho khối thoát vị biến mất, nhưng nó làm giảm hoặc mất các triệu chứng do khối thoát vị đĩa đệm gây ra. Cho đến nay, đa số các bác sĩ chủ trương mổ khi có những tiêu chuẩn cụ thể, đó là:

-        Khối thoát vị đĩa đệm gây ra các thương tổn thần kinh. Thương tổn thần kinh được hiểu là sự hiện diện của yếu, liệt cơ, teo cơ, giảm hoặc mất cảm giác, rối loạn tiêu tiểu như bí tiểu, táo bón, hoặc tiêu tiểu không kiểm soát. Ngoài ra, thương tổn thần kinh có thể được nhận biết trên điện cơ.

-        Khối thoát vị đĩa đệm làm mất chức năng sinh hoạt và làm việc của người bệnh, ví dụ như không thể ngồi được, không thể đi đứng bình thường được, không làm việc kiếm tiền được (kể cả kiếm tiền để trả cho bác sĩ)…

-        Khối thoát vị đĩa đệm gây đau, không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Ở Mỹ, một số công ty bảo hiểm chỉ chi trả khi mổ cho những trường hợp đau mà không có thương tổn thần kinh sau khi đã được tiêm thấm 2 lần không hiệu quả.

Để làm cho người bệnh không phải chịu đau khi mổ, có 2 phương pháp vô cảm (làm cho người bệnh không còn cảm giác đau) phổ biến hiện nay là gây tê tủy sống và gây mê. Do sự phổ biến của các loại thuốc mê thế hệ mới mà hiện nay gây mê trở nên an toàn và tiện lợi ngang bằng hoặc thậm chí hơn so với gây tê tủy sống, nên các bác sĩ chủ trương gây mê toàn thân nhiều hơn.

Để đi đến được nơi khối thoát vị của đĩa đệm chèn vào rễ thần kinh, một phần cơ thể không bị bệnh của phải bị cắt và banh ra. Có rất nhiều nghiên cứu, rất nhiều phương pháp, rất nhiều dụng cụ được phát minh cũng chỉ nhằm một mục đích làm giảm việc cắt đi cái phần cơ thể không bị bệnh. Người ta gọi các kĩ thuật chỉ cần cắt rất ít đó là các kĩ thuật xâm lấn tối thiểu. Trong mổ hở, vi phẫu thuật có độ xâm lấn ít nhất, tất nhiên cũng còn tùy vào người áp dụng nó.    

Hình 1: Một phần không bị bệnh của cơ thể phải bị cắt đi, banh ra để đi đến được nơi có khối thoát vị

Đối với các thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng, mổ từ phía trước hay phía sau tùy thuộc vào quan điểm và khả năng của bác sĩ mổ. Hiện nay, hầu hết các bác sĩ trên thế giới đều chọn mổ từ phía sau. Khi tới được nơi có khối thoát vị, bác sĩ sẽ phải tách các rễ thần kinh ra để thấy và lấy cho được khối thoát vị và toàn bộ nhân nhầy thoái hóa, một số trường hợp còn cần phải cắt đi các chồi xương chèn vào rễ thần kinh.

Khi mổ, bác sĩ sẽ lấy đi khối thoát vị của đĩa đệm, đó là các mảnh vỡ của đĩa đệm thoát vị hoặc phần nhân nhầy đã phá rách vòng xơ chui ra ngoài. Đa số các bác sĩ chủ trương lấy toàn bộ phần nhân nhầy còn lại nằm trong bao xơ để tránh tái phát. Trong trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng, bao xơ và sụn được giữ nguyên mà không lấy đi. Phần nhân nhầy lấy đi sẽ mất luôn, hai mặt của bao xơ sẽ dính vào nhau và chúng ta sẽ bị lùn xuống vài li. Mặc dù vậy, cột sống vùng mổ vẫn có thể xoay, cúi ngửa được.

Sau khi mổ lấy khối thoát vị và nhân đệm cột sống thắt lưng, cột sống vẫn có thể cử động, ngay các đốt sống khu vực mổ vẫn có thể cử động, chỉ có một chức năng bị mất đi là khả năng phân tán lực tác động lên cột sống, chức năng quan trọng của nhân nhầy. Tuy nhiên, khi nhân nhầy thoái hóa và thoát ra khỏi bao xơ thì chức năng tán lực của nó cũng đã mất rồi, không phải chờ đến sau khi mổ xong mới mất. Vì vậy, cuộc mổ lấy đi khối thoát vị và nhân nhầy không làm mất thêm chức năng nào của đĩa đệm cả.

Hiện nay người ta đang nghiên cứu cách thức chế tạo ra một nhân nhầy nhân tạo để có thể thay cho nhân nhầy thật, tuy nhiên việc này vẫn đang được thử nghiệm mặc dù đã có nơi này nơi kia tuyên bố là thay nhân nhầy, thậm chí đã có hãng chào mời nhân nhầy nhân tạo với giá cắt cổ ở các nước thứ ba mặc dù khi hỏi đến các chứng chỉ tiêu chuẩn FDA (của Mỹ) hay CE (Châu Âu) đều ú ớ, chỉ trình ra vài chứng chỉ tiêu chuẩn kiểu TC…China mà thôi.

Thời gian mổ cho một đĩa đệm thoát vị có thể kéo dài từ 30 phút đến 3 – 4 giờ. Thời gian nhanh hay chậm là tùy vào khả năng, tính cách của từng bác sĩ, tùy vào trang thiết bị của phòng mổ và mức độ khó khăn của từng cuộc mổ. Thời gian mổ lâu hay mau không quan trọng bằng kết quả sau mổ. Tuy nhiên, nếu mổ lâu quá thì lượng thuốc mê Quí Vị hít vào sẽ nhiều hơn và khả năng xảy ra biến chứng, đặc biệt là nhiễm trùng, cũng cao hơn. Khi mổ lâu, việc banh cơ cũng làm cho các khối cơ dễ bị xơ hóa sau này, gây ra những hệ lụy như đau thắt lưng dai dẳng, hay bị đau, rách cơ lưng khi vận động…

Xu hướng hiện nay trên thế giới là vận động sớm sau mổ, như vậy mới tăng cường được sự lưu thông của máu huyết, vết mổ mau lành hơn và người bệnh có thể tập phục hồi chức năng sớm, từ đó có thể trở lại với công việc nhanh hơn. Việc vận động sớm cũng giúp người bệnh tránh được việc các rễ thần kinh bị dính và gây đau sau này, một trong những biến chứng đáng sợ của mổ hở.

Mổ chỉ là một phần trong toàn bộ quá trình chữa bệnh. Chớ vội tin rằng mình đã khỏe mạnh hoàn toàn khi thấy mình đã hết đau sau khi mổ. Tập vật lí trị liệu phục hồi chức năng sau mổ là một bước không thể thiếu. Thường thì 3 đến 6 tháng sau mổ hở, người bệnh mới có thể bình phục hoàn toàn nhưng sau khoảng 3 tuần là người bệnh đã có thể đi làm trở lại tuy vẫn còn phải kiêng cử và tiếp tục chữa bệnh.

MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG BẰNG VI PHẪU THUẬT

Từ khoảng những năm 1980, các bác sĩ chuyển dần qua sử dụng kính hiển vi phẫu thuật, gọi là Vi phẫu thuật,  thay cho mắt thường trong mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật làm tăng khả năng phân biệt rõ các cấu trúc, tăng chiếu sáng, giảm kích thước đường mổ, giảm mức độ xâm lấn, giảm biến chứng. Cho đến nay, do vi phẫu thuật là một phương pháp gần với mổ hở nhất, đa số các bác sĩ dễ dàng chuyển từ mổ hở kinh điển qua mổ vi phẫu, nên việc sử dụng vi phẫu thuật để mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng vẫn đang là phương pháp phổ biến nhất.

Có một nhược điểm của vi phẫu thuật, đó là khi áp dụng vi phẫu thuật, phẫu thuật viên không nhìn thấy các thao tác tay của mình mà chỉ nhìn thấy dụng cụ, cho nên đến nay vẫn còn một số phẫu thuật viên không thể thích nghi được với vi phẫu thuật.

Một số bác sĩ dùng kính lúp để mổ. Về mặt phóng đại, lúp có thể phóng đại tối đa khoảng 6 lần. Đối với mổ thoát vị đĩa đệm, độ phóng đại như vậy là đủ. Về chiếu sáng, cho dù lúp không có sẵn nguồn sáng nhưng vẫn có thể lắp đặt thêm.

Tuy nhiên, nếu mổ bằng lúp, khoảng cách giữa hai mắt của bác sĩ thường lớn hơn 6cm. Nếu vết mổ sâu 5cm, thì đường rạch da và banh cơ phải đạt tối thiểu 5cm thì bác sĩ, với khoảng cách làm việc (từ mắt tới thương tổn) 42cm, mới có thể nhìn thấy vùng mổ bằng hình ảnh 3D.

Trong khi đó, khoảng cách giữa 2 vật kính của kính hiển vi phẫu thuật được thu hẹp, do vậy, chỉ cần một đường rạch da và banh cơ 1 inch, thậm chí 20 mm hay 18 mm là đã có thể cho phép bác sĩ nhìn hình ảnh 3D. Vùng cơ lành bị tàn phá do cuộc mổ sẽ ít hơn.

Hình 2: Phòng mổ của EXSON: các trang thiết bị cần thiết cho một cuộc mổ vi phẫu thuật lấy khối thoát vị và nhân đệm thắt lưng. 

Giá thành của một kính hiển vi phẫu thuật có thể mổ được thoát vị đĩa đệm hiện nay ít nhất phải hơn 2 tỉ đồng, đối với những kính hiển vi phẫu thuật đời mới nhất, giá có thể gấp 3 hoặc 4 lần. Bóng đèn chiếu sáng của kính hiển vi phẫu thuật chỉ chiếu được một số giờ nhất định, trong khi giá của chúng được tính bằng đơn vị ngàn đô la Mỹ. Vì vậy, chỉ một số nơi trong nước ta mới có thể trang bị được kính hiển vi phẫu thuật để phục vụ cho các cuộc mổ.

 

Hình 3: Một cuộc mổ vi phẫu thuật cột sống thắt lưng tại EXSON.

MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG BẰNG KĨ THUẬT METRx

Để giảm thiểu sự xâm lấn lên các cấu trúc lành khi mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng, người ta chế tạo ra một dụng cụ gọi là METRx, bao gồm một hệ thống nong và một ống, thường sử dụng đường kính từ 18mm đến 22mm. Hệ thống nong tách cơ ra từ từ bằng cách luồn các ống từ nhỏ đến lớn, sau cùng là đặt ống. Sau khi rút hệ thống nong, ống tạo thành một đường hầm để phẫu thuật viên có thể tiếp cận với thương tổn và giải quyết nó.

  

Hình 4: Hệ thống dụng cụ METRx gồm bộ nong từ nhỏ đến lớn (bên trái) và hệ thống ống và giá đỡ robo-hand (bên phải).

Lợi ích của việc sử dụng hệ thống METRx trong mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng là nó giảm thiểu hơn nữa sự xâm lấn da và cơ so với mổ vi phẫu có sử dụng hệ thống banh cơ đơn thuần. Ngoài ra, thực chất nó cũng chỉ là một cuộc mổ hở bằng kính hiển vi phẫu thuật. Cái ống chỉ là một dụng cụ thay cho banh cơ mà thôi.

Một số hệ thống có gắn thêm đèn chiếu sáng giúp cho các bác sĩ không quen với kính vi phẫu nhìn bằng mắt thường. Tuy nhiên, theo nghiên cứu thì với khoảng cách làm việc (từ mắt của phẫu thuật viên tới phẫu trường) khoảng 42cm, độ sâu của vết mổ là 5 cm, độ dài vết mổ phải khoảng 50 mm thì mới bảo đảm cho phẫu thuật viên nhìn hình 3D. Như vậy, nếu sử dụng hệ thống METRx mà không dùng kính hiển vi phẫu thuật thì sẽ gây nguy hiểm cho người bệnh do đường kính của ống chỉ có 18mm đến 22mm, bác sĩ sẽ chỉ nhìn thấy thương tổn bằng 1 mắt.

 Để phục vụ cho các bác sĩ không muốn dùng kính hiển vi phẫu thuật, người ta đưa nguồn sáng và camera vào ống, rồi bác sĩ nhìn lên màn hình và thao tác như một cuộc mổ nội soi. Đây là một sáng kiến, nhưng không được… sáng lắm. Nhược điểm lớn nhất của nội soi là chuyển từ cái nhìn 3D thành 2D. Đây chính là vấn đề khó khăn nhất khi đào tạo ra một bác sĩ mổ nội soi. Trong khi có thể nhìn 3D được thì lại chuyển nó thành 2D, như vậy là từ bỏ lợi thế một cách hoang phí. Nếu đã mổ nội soi, tại sao không áp dụng phương pháp nội soi với đường rạch da 7mm, thương tổn cơ thực sự là rất nhỏ?

 

 

Hình 5: Một cuộc mổ sử dụng hệ thống METRx tại EXSON

Cũng để phục vụ cho các bác sĩ không muốn dùng kính hiển vi phẫu thuật, một số hãng cải tiến hệ thống ống bằng 2 nửa ống, có thể banh ra được. Nhưng, nếu như vậy thì đâu có khác gì mổ hở, ngoài cái tiếng là có sử dụng hệ thống banh mini open (mà chẳng có gì là mini cả).



Người viết : TS. BS Võ Xuân Sơn


Viết phản hồi

Tên của bạn: : *
Email :
Điện thoại : *
Nội dung : *
Mã bảo vệ : *
Điền chuỗi ký tự hiển thị ở ô bên cạnh
 

Bài viết liên quan

Điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng bằng mổ nội ...

05:04:02 - 02/02/2012

Người ta thấy rằng nếu như khi mổ, bác sĩ chỉ đụng chạm đến phần gây bệnh mà không ...

Điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng bằng mổ hở

04:46:02 - 02/02/2012

Trong cả trăm năm qua, mổ hở luôn được coi là phương pháp cuối cùng để chữa bệnh thoát vị ...