Mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng bằng nội soi YES

Thứ ba, 18/08/2015, 16:12 GMT+7

Người ta thấy rằng nếu như khi mổ, bác sĩ chỉ đụng chạm đến phần gây bệnh mà không “sờ” đến phần cơ thể không bị bệnh thì sau mổ người bệnh sẽ sung sướng vô cùng vì không còn chút nào đau đớn cả. Tất nhiên là không thể nào không “sờ” đến phần cơ thể không đau được, người ta chỉ có thể giảm đi tối đa việc đụng chạm không cần thiết đó. Để tạo cho sự “sung sướng” sau mổ cho người bệnh, người ta đã nghĩ ra rất nhiều kĩ thuật cũng như dụng cụ khác nhau. Các kĩ thuật như vậy được gọi là các kĩ thuật xâm lấn tối thiểu. Vi phẫu thuật và METRx là 2 cải tiến mang tính chất “xâm lấn tối thiểu” được áp dụng rộng rãi.

Năm 1983, Kambin mổ thoát vị đĩa đệm cổ qua một cây kim chọc vào đĩa đệm dưới sự kiểm soát của XQuang và đến năm 1986, Schreiber và Suezawa cải tiến thêm bằng cách sau mỗi lần lấy đi một phần đĩa đệm lại đưa ống nội soi vào để xem, gọi là nội soi hỗ trợ (video assist), khác xa với phẫu thuật nội soi toàn diện (full endoscopic surgery) mà hiện nay chúng ta đang dùng.

Hình 01: Ống nội soi của Yeung chỉ to bằng chiếc đũa (nhỏ hơn nhiều so với ngón tay), bên trong có tới 3 hoặc 4 kênh để làm việc.

Sau Kambin có vài phương pháp mổ nội soi cho bệnh lí đau lưng và thoát vị đĩa đệm. Các phương pháp này đều dùng các ống soi có nguồn chiếu sáng và camera quan sát trực tiếp vùng mổ, sử dụng các dụng cụ chuyên biệt để lấy khối thoát vị hoặc chồi xương. Chúng có chung một lợi thế là mức độ xâm lấn ít hơn. Tuy nhiên, cho đến năm 1998, các kĩ thuật mổ nội soi cho bệnh lí đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm vẫn còn tồn tại một số nhược điểm, đặc biệt là khả năng mổ triệt để thấp, dẫn đến khả năng hết bệnh thấp, một vài kĩ thuật còn có độ xâm lấn khá cao.

Năm 1998, Yeung, một bác sĩ người Mỹ, báo cáo một phương pháp phẫu thuật nội soi mới cho bệnh lí đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm. Yeung sử dụng một đường mổ mới, đi qua tam giác Kambin, và ứng dụng các tiến bộ khoa học như sóng radio cao tần, laser… làm cho cuộc mổ trở nên dễ dàng, triệt để, với kết quả tuyệt vời.

Điểm đặc biệt của phát minh của Yeung là chỉ sử dụng một ống nội soi có nhiều kênh. Trong một ống nội soi đường kính 5,2mm có tới 4 đường dẫn bên trong nó, một đường cho chiếu sáng và camera quan sát, hai đường để bơm nước vào và hút nước ra tạo một không gian có thể nhìn thấy được trong lòng đĩa đệm, đường còn lại để đưa các dụng cụ vào. Với một ống nhỏ như vậy, các bác sĩ có thể dễ dàng đi qua lỗ liên hợp để lấy khối thoát vị và nhân nhầy xơ hóa. Sau này, các ống nội soi được cải tiến, không có ống thoát nước, đường kính của ống cũng được đưa lên tới 6,1mm, từ đó, kênh dụng cụ được mở lớn tới 4,2mm.

Hiện nay, đã có nhiều biến thể từ hệ thống nội soi do Yeung phát minh, cũng có nhiều đường mổ khác dành cho nội soi được phát minh. Tuy nhiên, tất cả các hệ thống còn tồn tại đến ngày nay đều dựa trên nguyên lí của Yeung đề ra. Những hệ thống kém hoàn thiện khác đã lặng lẽ rút lui khỏi “y trường” thế giới.

Ngày nay, có hai đường tiếp cận chính để thực hiện phẫu thuật nội soi cho thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đó là Đường qua lỗ liên hợp (đường bên) và Đường liên bản sống (đường sau). Đường qua lỗ liên hợp thích hợp cho các thoát vị đĩa đệm ngực và thắt lưng cao hơn, từ L4-5 trở lên. Đường liên bản sống thích hợp cho thoát vị đĩa đệm ở tầng thấp nhất, L5-S1, và tầng L4-5.

Hình 02:   Sự khác nhau giữa hai đường mổ nội soi.

Chỉ định mổ nội soi cột sống cho bệnh lí thoát vị đĩa đệm không khác gì so với chỉ định mổ hở hay vi phẫu thuật. Ngoài ra, nội soi cột sống còn được chỉ định để sinh thiết những thương tổn của thân sống, đĩa đệm như lao cột sống, viêm thân sống đĩa đệm, và một số trường hợp u di căn.

Đối với đường mổ qua lỗ liên hợp, phương thức vô cảm được các bác sĩ Mỹ và Hàn quốc (những nơi mổ nhiều nhất) sử dụng là gây tê tại chỗ. Còn mổ qua đường liên bản sống, gây tê ngoài màng cứng là phương pháp vô cảm được chọn. Một số bác sĩ khác lại chọn gây mê. Khi gây mê, bác sĩ sẽ là người có lợi, do bệnh nhân nằm im, lại không kiểm soát cuộc mổ, nhưng dù có an toàn đến mấy thì gây mê vẫn là một quá trình có mức độ xâm lấn cao hơn nhiều so với gây tê tại chỗ hoặc gây tê ngoài màng cứng.

Hình 03:   Một cuộc mổ nội soi đường qua lỗ liên hợp tại EXSON.

Nội soi cột sống được thực hiện trên bệnh nhân nằm sấp trên bàn mổ, đầu quay sang một bên nhìn vào màn hình đang quay cảnh mổ cho… bản thân mình. Những bệnh nhân “yếu bóng vía” không muốn xem mổ cho mình thì có thể thưởng thức một đoạn phim tình cảm ngắn (tất nhiên là không phải là Titanic vì thời gian “thưởng thức” chỉ khoảng từ 15 phút cho đến tối đa là 45 phút mà thôi).

Hình 04:   Một cuộc mổ nội soi đường liên bản sống tại EXSON.

Khi thực hiện nội soi Đường qua lỗ liên hợp, một kim được chích vào đĩa đệm qua da từ phía bên hông, vừa để gây tê, vừa dẫn đường cho các dụng cụ khác. Da được rạch ngay chỗ chích kim khoảng 7mm, một cây thông và sau đó là ống thao tác được luồn vào. Một đường hầm được mở thông từ ngoài vào tới đĩa đệm. Đối với nội soi đường liên bản sống, da được rạch ở giữa lưng, cây nong và ống thao tác được đưa vào tới dây chằng vàng. Sau khi cắt dây chằng vàng, ống nội soi được đưa trực tiếp vào ống sống và các thao tác còn lại gần giống như mổ hở hoặc mổ vi phẫu thuật.

Các dụng cụ tạo đường hầm của Yeung được thiết kế vừa tạo được một đường hầm, vừa có chỗ để làm việc lại vừa che chắn được cho rễ thần kinh, ngăn ngừa dụng cụ mổ gây thương tổn cho rễ thần kinh. Ống nội soi được đưa vào qua đường hầm. Nhân nhầy và khối thoát vị được lấy đi bằng các dụng cụ gắp, cắt hoặc làm rã ra bằng điện cao tần. Sau cùng thì toàn bộ rễ thần kinh và các cấu trúc khác được quan sát tỉ mỉ trước khi kết thúc.

Hình 05:  Hình ảnh khối thoát vị và rễ thần kinh thấy được qua nội soi, rõ ràng không kém gì so với mổ bằng vi phẫu thuật.

Sau khi xác định được là rễ thần kinh và bao rễ thần kinh đã được giải phóng hoàn toàn, tất cả các dụng cụ được rút ra, vết mổ được băng lại chứ không cần khâu. Toàn bộ quá trình thực hiện cho một đĩa đệm kéo dài khoảng 30 phút. Sau mổ người bệnh nằm nghỉ vài giờ là đã có thể đi lại được. Tuy nhiên, trong 24 giờ đầu người bệnh nên nghỉ ngơi, tránh vận động mạnh.

  

Hình 06:  Hình ảnh một mảnh thoát vị của đĩa đệm mới được lấy ra.

Phát minh của Yeung đã thực sự trở thành một cuộc cách mạng trong việc điều trị phẫu thuật cho bệnh lí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Hiện nay, nội soi đã có một số thay đổi so với ban đầu. Một số cải tiến về dụng cụ đã được thực hiện. Sự phát triển của công nghệ khoan mài cao tốc đã làm thay đổi một số nét cơ bản của kĩ thuật. Tốc độ khoan được nâng lên, độ rung khi mài giảm nên sang chấn các mô xung quanh và sang chấn cho ống nội soi khi mài không còn nhiều, việc dùng khoan mài cắt đi một phần xương trở nên dễ dàng nên việc lấy các mảnh vỡ của khối thoát vị đã di lệch ra khỏi vị trí ban đầu trở nên dễ dàng hơn.

Hình 07:  Lượng nhân nhầy và thoát vị được lấy ra, hoàn toàn không khác gì so với mổ hở hoặc mổ vi phẫu, chứng tỏ sự triệt để của mổ nội soi.

Hiện nay, các phương pháp phẫu thuật nội soi cho thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã phát triển rộng khắp trên thế giới. Tại Việt nam phẫu thuật nội soi cột sống được áp dụng lần đầu tiên vào ngày 16 tháng 10 năm 2007 tại EXSON. Sau đó, một số trung tâm thực hiện kĩ thuật này nhưng do những khó khăn khác nhau mà mỗi trung tâm thường chỉ tiến hành mổ theo một đường vào, hoặc đường qua lỗ liên hợp, hoặc đường liên bản sống. Tại EXSON, nội soi bằng cả hai đường đã trở thành phẫu thuật thường qui, thay thế gần như hoàn toàn cho việc mổ bằng các phương pháp khác cho thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Hình 08:  Vết mổ nội soi chỉ dài khoảng 7 mm, sau vài ngày đã co nhỏ lại, mức độ xâm lấn rất ít, ít hơn rất nhiều so với mổ vi phẫu, và ít hơn nhiều nữa so với mổ hở.

Mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng bằng nội soi cột sống là một phẫu thuật tiên tiến hàng đầu hiện nay. Lợi ích của phương pháp được thấy rõ do mức độ xâm lấn tối thiểu của nó. Sự xâm lấn da, cơ gần như không còn có thể ít hơn được nữa, cuộc mổ không có chảy máu, các sang chấn được giảm đến mức tối đa. Do vậy, người bệnh có thể đứng dậy và đi lại chỉ vài giờ sau mổ, và có thể xuất viện ngay trong ngày. Chỉ sau vài ngày người bệnh đã có thể trở lại với công việc của mình.

Trong một báo cáo của mình đăng trên tạp chí Y học Thực hành vào cuối năm 2013, các bác sĩ của EXSON đã thống kê 590 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng nội soi, trong đó 173 trường hợp mổ đường qua lỗ liên hợp, 401 trường hợp mổ đường liên bản sống và 16 trường hợp mổ bằng cả 2 đường, chỉ có 1 trường hợp phải gây mê. Có 2 trường hợp có biến chứng thần kinh, 6 trường hợp phải mổ lại trong đó có 3 trường hợp do lấy chưa hết khối thoát vị. Tất cả các trường hợp không phải mổ lại đều xuất viện vào ngày hôm sau. Sau thời gian theo dõi dài hạn, tỉ lệ phục hồi khá tốt là 95,4%. Đó là kết quả rất hiếm có với tỉ lệ khá tốt rất cao, tỉ lệ biến chứng rất thấp, tỉ lệ phải mổ lại cũng rất thấp so với các trường hợp mổ bằng các kĩ thuật khác.

Hình 09:  GS. Yeung thăm EXSON năm 2007, khi EXSON mới triển khai kĩ thuật mổ nội soi cột sống mang tên ông.

Việc không gây mê là một lợi ích lớn lao cho người bệnh, hạn chế được nhiều tác hại của gây mê trên bệnh nhân. Tại EXSON, đã có nhiều bệnh nhân không thể gây mê, do bị cường giáp hoặc một số bệnh lí tim mạch, nội tiết, nhưng cần phải mổ thoát vị đĩa đệm, đã được gây tê và mổ bằng nội soi cột sống. Ngoài ra, một trong các lí do để mổ gây tê là cuộc mổ rất nhanh. Theo thống kê từ 590 ca của EXSON, thời gian mổ trung bình cho mỗi một đĩa đệm là 26 phút. Với thời gian đó, bệnh nhân không bị khó chịu khi nằm trong một tư thế.

Mặc dù vậy, việc không gây mê tạo cho các bác sĩ một áp lực khá lớn. Việc gây mê, một mặt giúp bệnh nhân không sợ hãi, nhưng điều chính yếu là giúp cho các bác sĩ yên tâm mổ, không phải chịu đựng khi bệnh nhân kêu la, và nếu như có “chuyện gì” bất thường thì không làm cho bệnh nhân và cả các bác sĩ mất bình tĩnh, bảo đảm các bác sĩ sẽ đủ tỉnh táo để xử trí. Do vậy, một số trung tâm trên thế giới chủ trương gây mê khi mổ nội soi cho bệnh nhân. Nhưng nếu đã từng một lần chứng kiến người bệnh đang hồi tỉnh sau khi gây mê, nếu thật sự đặt mình vào vị trí của người bệnh, thì có lẽ các bác sĩ sẽ cố gắng mổ gây tê cho người bệnh.

Mặc dù mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng nội soi có rất nhiều ưu điểm, nhưng nó cũng có những nhược điểm nhất định, làm cho nó chưa thể phát triển rộng rãi. Hiện nay, ngoài Việt nam và Thái lan đã mổ nội soi cột sống khá thuần thục (Thái lan bắt đầu thực hiện năm 2008), tại khu vực Đông Nam Á, chỉ có Malaysia và Philippines là mới bắt đầu mổ nội soi cột sống gần đây, các nước khác vẫn chưa thực hiện. Tại Hồng Kông và Đài Loan, nội soi cột sống đã được áp dụng trong vài năm gần đây nhưng vẫn chưa có nhiều trung tâm thực hiện, cũng như số lượng còn rất ít. Cho đến thời điểm gần đây, các bác sĩ tại Hồng Kông và Đài Loan vẫn chưa thực hiện nội soi cho các trường hợp thoát vị đĩa đệm có mảnh rời.

Các nhược điểm của nội soi cột sống có thể tóm tắt như sau:

Thứ nhất là về vấn đề trang thiết bị. Giá thành đầu tư ban đầu khá cao do toàn bộ các dụng cụ đều là dụng cụ chuyên biệt, chuyên biệt một cách đặc biệt, chỉ một cây kềm gắp đĩa đệm đã có giá cả trăm triệu đồng Việt nam. Ngoài ra chi phí khấu hao cũng rất lớn do các dụng cụ nhỏ như vậy rất dễ bị hư hỏng nên thời hạn sử dụng ngắn. Rồi các chi phí tiêu hao (những gì chỉ sử dụng một lần hoặc cho một bệnh nhân rồi thôi) cũng tăng cao do việc áp dụng các kĩ thuật cao khác như sóng radio cao tần, mũi mài cao tốc, đầu đốt điện cao tần (lưỡng cực, không phải sóng radio cao tần)… làm cho chi phí tiêu hao tăng lên rất cao.

Một nhược điểm nữa, đây là một phương pháp sử dụng những dụng cụ hoàn toàn mới với một đường tiếp cận cũng hoàn toàn mới, nên việc đào tạo một phẫu thuật viên sẽ mất khá nhiều thời gian và công sức, chưa kể nếu thực hiện việc đào tạo tại Hoa kì, nơi mà cái gì cũng phải được tính bằng tiền, chi phí đào tạo sẽ rất lớn, có thể nói chi phí cho một khóa đào tạo đôi khi còn lớn hơn chi phí của một năm học đại học.

Nhược điểm cơ bản nhất của tất cả các loại mổ nội soi là việc chuyển toàn bộ hình ảnh 3D khi nhìn bằng mắt thường hoặc qua kính hiển vi phẫu thuật sang thành hình ảnh 2D trên màn hình. Phẫu thuật viên phải có khái niệm về hình chiếu thì mới có thể làm quen được cách nhìn này, để phân biệt được các cấu trúc ở gần hơn hay xa hơn so với camera, từ đó tránh làm thương tổn các cấu trúc.

Một nhược điểm mà tất cả các kĩ thuật mổ cột sống xâm lấn tối thiểu gặp phải, đó là việc dùng tia X trong khi mổ. Ngoài vấn đề trang bị C-arm (máy chiếu tia X trong khi mổ) có khi lên đến vài tỉ đồng, các bác sĩ và nhân viên y tế ở Trung quốc và vùng Đông Nam Á khá sợ tia X do những tác hại của nó thường được phóng đại.

Với những nhược điểm như vậy, cộng với đặc thù của ngành y, khi ở một số nước, quyền lực trong ngành tập trung trong tay những thầy thuốc lớn tuổi, uy tín gần như tuyệt đối, khả năng tiếp cận cái mới kém hơn so với giới trẻ, tính bảo thủ cao, nên hiện nay, mặc dù nội soi cột sống được phát triển rộng rãi ở những nước theo mô hình y tế Mỹ, nơi đề cao tính độc lập của người thầy thuốc, nhưng lại chưa phát triển ở những nước theo mô hình y tế Anh, Pháp, nơi quyền lực nằm trong tay các “lão làng”.


Người viết : TS. BS Võ Xuân Sơn


Viết phản hồi

Tên của bạn: : *
Email :
Điện thoại : *
Nội dung : *
Mã bảo vệ : *
Điền chuỗi ký tự hiển thị ở ô bên cạnh
 

Bài viết liên quan

TVDD_lung1

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (Dành cho bạn ...

10:26:07 - 28/07/2015

Đĩa đệm là cấu trúc nằm giữa hai đốt sống kế cận. Đĩa đệm có hình cái đĩa, bên ...

Thoat_vi_dia_dem_co2

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (Dành cho bạn bè ...

07:44:07 - 24/07/2015

Mặc dù cùng có chung một nguyên lí sinh bệnh nhưng thoát vị đĩa đệm ở cột sống cổ tỏ ...

thoat_vi_dia_dem_co

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

03:27:02 - 03/02/2012

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không phải là một bệnh lí hiếm gặp, tuy nhiên trước ...

dung_thuoc_qua_da

Các phương pháp điều trị bảo tồn cho bệnh lí đau ...

11:35:02 - 03/02/2012

Điều trị bảo tồn là các phương pháp điều trị không mổ xẻ, không cắt bỏ. Trước đây, ...