Phẫu thuật giải ép, ghép xương, đặt dụng cụ cột sống

Thứ năm, 27/08/2015, 09:04 GMT+7

Đối với các trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa và trượt đốt sống thắt lưng, chỉ định mổ giải ép là bắt buộc khi có thương tổn thần kinh, thể hiện bằng yếu cơ, teo cơ, giảm hoặc mất cảm giác, hoặc có các dấu hiệu của hội chứng chùm đuôi ngựa (tê ở vùng quanh hậu môn và bộ phận sinh dục, rối loạn tiêu, tiểu), hoặc khi có hiện tượng cách hồi thần kinh với khoảng cách dưới 500m. Đối với các trường hợp đau nhiều, đặc biệt là đau khi đi, khi vận động cột sống, chỉ định mổ giải ép cũng thường xuyên được đặt ra.

Thường các bác sĩ chỉ gọi đơn giản là phẫu thuật đặt dụng cụ hay phẫu thuật nẹp vít cột sống. Tuy nhiên, đặt dụng cụ hay nẹp vít cột sống thực chất chỉ là công đoạn phụ của cả quá trình mổ. Phần chính để giải quyết mục tiêu của cuộc mổ là giải ép và ghép xương. Cho nên, nếu nói một cách chính xác, đây là phẫu thuật giải ép, ghép xương, đặt dụng cụ (hoặc nẹp vít) cột sống.

Khi trượt đốt sống chưa được cố định, còn mất vững, mỗi khi người bệnh di chuyển hoặc cử động, các đốt sống trượt lên nhau, thúc ép vào các cấu trúc thần kinh bên trong ống sống và các rễ thần kinh vùng lỗ liên hợp. Sự thúc ép này gây ra các phản ứng như tê, đau, yếu, cảm giác bóp nghẹt bắp chân, rút cơ chân khi người bệnh đi bộ, phải nghỉ ngơi một lúc mới đỡ, những phản ứng như vậy, gọi là hiện tượng cách hồi thần kinh (đi – nghỉ, đi – nghỉ).

Các trường hợp hẹp ống sống thắt lưng thường là hậu quả của bệnh lí mất vững cột sống thắt lưng. Ở những bệnh nhân này, do sự mất vững mà mỗi khi người bệnh cử động, các sợi nhỏ của dây chằng vàng và bao khớp bị đứt ra. Vì người ta là cơ thể sống, nên các sợi bị đứt tự lành lại do mô xơ sợi xâm nhập vào hệ thống dây chằng vàng và bao khớp. Mỗi lần rách đứt – lành lại như vậy, dây chằng và bao khớp lại phình to ra. Quá trình này cứ lặp đi lặp lại, rách đứt – lành lại, rách đứt – lành lại… Hậu quả là dây chằng vàng và bao khớp phì đại, gây chít hẹp lòng ống sống và lỗ liên hợp.

Trong bệnh lí hẹp ống sống thắt lưng hoặc trượt đốt sống, có một yếu tố “động” tác động lên hệ thống thần kinh. Sự giằng xé giữa các cấu trúc bị mất vững làm cho các cấu trúc của đĩa đệm và đầu xương của thân đốt sống (gọi là đĩa cuối) bị vỡ ra, tạo thành các khối chèn ép một cách không ổn định, di lệch khi người bệnh di chuyển, thúc ép vào hệ thống dây thần kinh mỗi khi người bệnh di chuyển hoặc cử động.

Do vậy, cuộc mổ trượt đốt sống hoặc hẹp ống sống phải đạt được mục tiêu giải phóng tất cả các cấu trúc chèn ép ra khỏi hệ thống thần kinh. Tất cả dây chằng vàng và bao khớp phì đại phải được lấy hết đi, tất cả sụn và đĩa cuối vỡ ra cũng phải được lấy hết đi. Điều đó gọi là giải ép. Đối với các trường hợp hẹp ống sống mà không có mất vững, thực chất là do dây chằng phì đại lên nên tạo ra một trạng thái cân bằng. Khi mổ giải ép, các dây chằng được cắt đi, trạng thái cân bằng bị mất đi, cột sống lại trở nên mất vững.

Để xử lí hiện tượng mất vững cột sống, việc ghép xương là yêu cầu bắt buộc để làm cho cột sống vững chắc lại. Chỉ một số ít trường hợp hẹp ống sống hoặc trượt đốt sống đã tự có cầu xương giữa các đốt sống, không thuộc khu vực phải giải ép, thường ở người khá cao tuổi (trên 75 tuổi) thì mới có thể không cần ghép xương và cố định nẹp vít.

Ghép xương thực chất là dùng các mảnh ghép rải vào chỗ ghép, làm cầu nối cho xương mọc ra từ đốt sống này nối liền với đốt sống kia, gọi là sự liền xương, tạo thành một khối vững chắc. Tuy nhiên, phải có thời gian thì sự liền xương mới hoàn thành, nhanh là 6 tháng, lâu có thể lên đến 18 tháng, xương mới liền tốt, hàn các đốt sống dính liền lại với nhau.

Để có thể có sự liền xương giữa hai đốt sống kế cận nhau, một điều kiện bắt buộc phải có, đó là sự ổn định của khu vực liền xương. Khu vực ấy không thể bị xê dịch khi chưa liền xương. Nếu khu vực ấy không ổn định, xương không mọc ra mà thay vào đó là mô sợi. Mô sợi sẽ ngăn không cho xương mọc ra, và không có sự liền xương, hiện tượng mất vững vẫn cứ tồn tại, gây đau cho người bệnh.

Để cho khu vực ghép xương ổn định, từ 100 năm trước đây, các bác sĩ cho bệnh nhân nằm khoảng 1 năm sau mổ. Hàng loạt biến chứng do nằm lâu xảy ra, có biến chứng còn tệ hại hơn là thứ mà cuộc mổ giải quyết. Đồng thời, ngay cả khi nằm, cột sống cũng không ổn định, nên tỉ lệ liền xương rất thấp. Người ta chế ra các loại nẹp ngoài, thậm chí cả bó bột toàn thân, nhưng khả năng liền xương vẫn rất kém.

Năm 1953, Harrington, một bác sĩ người Mỹ, đã sử dụng một hệ thống cố định trong, đó là các thanh kim loại được cố định vào các thành phần phía sau của đốt sống, tạo một sự ổn định nhất định. Dụng cụ này của Harrington tạo được sự ổn định nhưng dụng cụ dài, cuộc mổ lớn, và tỉ lệ liền xương đã cải thiện nhiều nhưng chưa thật sự cao.

Năm 1963, lần đầu tiên, Roy Camille, một bác sĩ người Pháp, sử dụng các vít cố định một thanh nẹp vào chân cung của các đốt sống. Hệ thống nẹp – vít của Roy Camille làm cho vết mổ ngắn lại, ổn định rất tốt. Nhưng phải mãi đến năm 1979, khi Roy Camille báo cáo kĩ thuật của mình tại Mỹ, hệ thống nẹp vít của ông mới thực sự chinh phục chấu Âu (mặc dù chưa bao giờ FDA đồng ý cho áp dụng kĩ thuật của ông ở Mỹ). Đó là do các vít được mổ theo cách này dễ bị gãy, dẫn đến tỉ lệ liền xương chưa cao.

 

Hình 1: Vị trí chân cung của các đốt sống.

 

Năm 1983, Cotrel và Dubousset, hai bác sĩ người Pháp, đã cải tiến hệ thống nẹp của Roy Camille thành các thanh, làm cho hệ thống cố định này trở nên cực kì hữu hiệu. Với các vít bắt vào chân cung đốt sống và hệ thống thanh giữ sự ổn định, khu vực bị cố định trở nên ngắn nhất mà vẫn giữ được sự ổn định để liền xương.

Sau khi liền xương, chậm nhất là 18 tháng sau mổ, hệ thống dụng cụ cố định (hay gọi là nẹp vít) không còn nhiệm vụ gì nữa. Tuy nhiên, ngày nay, các hệ thống này được chế tạo bằng titanium, mức độ dung nạp của cơ thể rất cao, nên chúng ta không phải chịu đựng một cuộc mổ để lấy nó ra.

Nhiều người thắc mắc là titanium cứng hơn xương mình nhiều, tại sao không dùng những hệ thống bằng titanium để cố định làm cho cột sống vững lại, mà phải hàn xương rồi chờ liền xương. Đúng là xương của chúng ta không cứng bằng titanium, nhưng nó là vật sống. Mỗi khi chúng ta cử động, nó có thể bị gãy, nứt những đường rất nhỏ, và cơ thể chúng ta lập tức hàn ngay các đường gãy nhỏ li ti đó lại. Còn titanium, dù cứng đến mấy nó cũng có những đường gãy rất nhỏ khi chúng ta cử động. Không có thợ nào chui vào cơ thể chúng ta để hàn các đường gãy đó, và từ từ, các đường gãy lớn dần (gọi là hiện tượng mỏi của kim loại), và chúng gãy rời.

Về kĩ thuật mổ, đại đa số các bác sĩ chọn mổ đường sau. Mổ đường sau cho phép cắt bỏ các cấu trúc chèn ép cả đằng sau lẫn đằng trước, trong khi mổ đường trước chỉ có thể giải ép được phía trước mà thôi. Bệnh nhân được gây mê, đặt ống thở. Sau đó được đặt nằm sấp trên bàn mổ. Bác sĩ sẽ tiến hành rạch da đường giữa lưng, dài hơn chỗ cần mổ lên trên và xuống dưới 1 đốt sống. Sau đó, các bác sĩ bóc tách cơ ra khỏi xương của đốt sống, bộc lộ gai sống và bản sống cùng một phần mấu khớp.

Mổ giải ép trong hẹp ống sống thắt lưng có nhiều phương pháp khác nhau. Để giải ép, các bác sĩ có thể cắt bỏ toàn bộ cung xương phía sau (Laminectomy total), từ đó lấy bỏ đi hết các thành phần chèn ép, hoặc chỉ cắt một phần xương, hoặc không cắt chút xương nào, có bác sĩ gọi là mở cửa sổ (Hemi-Semi-Laminectomy), từ đó lấy đi các thành phần chèn ép.

Hình 2: Cắt toàn bộ cung sau (Laminectomy total) và cắt một phần cung sau hoặc mở cửa sổ (Semi-Hemi-Laminectomy)

Trong mổ hở có 3 nhóm kĩ thuật ghép xương, nhóm ghép phía sau, nhóm ghép giữa hai thân sống (phía trước) và nhóm ghép cả hai (360 độ). Hiện nay, việc ghép giữa hai thân sống có rất nhiều đường vào như PLIF, TLIF, DLIF, XLIF, OLIF, ALIF… LIF ở đây nghĩa là Lumbar Interboduy Fusion (ghép giữa hai thân đốt sống). P là Posterior (phía sau), T là Transforminal (qua lỗ liên hợp), D là Direct và X là eX, cả hai đều đi từ bên cạnh, O là Oblique (chếch) và A là Anterior (phía trước). Trong mổ hở, nếu có ghép liên thân đốt sống, đa số các bác sĩ sẽ chọn ghép PLIF, một số ít chọn TLIF, một vài bác sĩ thuộc trường phái “diều hâu” có thể chọn mổ cả đường trước và đường sau sẽ chọn ALIF. Đa số các bác sĩ chọn TLIF, DLIF, XLIF hoặc OLIF khi mổ xâm lấn tối thiểu. Còn đối với mổ hở từ phía sau mà chúng ta đang bàn đến, các bác sĩ có thể lựa chọn giữa ghép xương lối sau (PLF – Posterior Lumbar Fusion), là ghép giữa các mấu khớp hoặc mấu ngang của 2 đốt sống kế cận, hoặc PLIF, hoặc TLIF, hoặc kết hợp vừa PLF và 1 trong 2 PLIF và TLIF, gọi là ghép 360 độ.

Các kĩ thuật mổ hở có sự khác nhau về hệ thống dụng cụ cố định vào cột sống. Mặc dù dụng cụ là phần phụ trong cuộc mổ trượt đốt sống nhưng tại Việt nam, chi phí cho những thứ này lại đóng góp phần chính trong toàn bộ chi phí mổ. Hiện nay trên thế giới có khoảng vài trăm hệ thống dụng cụ khác nhau. Thực ra thì hầu hết các hệ thống đều “na ná” nhau. Đây là một lĩnh vực “hái ra tiền” nên hầu như ai cũng muốn “nhảy” vào, cũng muốn kinh doanh. Đôi khi các bác sĩ, nhất là các bác sĩ trẻ, thực sự lúng túng giữa “mê hồn trận” các dụng cụ, giữa những quảng cáo “không thể tin nổi”. Hiện nay, với sự “trỗi dậy” của các nền kinh tế mới, những dụng cụ xuất xứ từ Hàn quốc, Ấn độ, Pakistan, Đài loan và Trung quốc có xu hướng “lấn át” ở các nước đang phát triển do giá cả cạnh tranh. Mặc dù một số dụng cụ đạt chuẩn này chuẩn nọ, nhưng nhiều bác sĩ vẫn còn rất ngại ngùng khi sử dụng những hệ thống như vậy, nhất là từ Trung quốc.

Hình 3: Dụng cụ (nẹp vít) được cố định vào cột sống.

Còn một loại dụng cụ cố định cột sống thắt lưng nữa là những dụng cụ thuộc nhóm bán động. Các hệ thống bán động rất đa dạng, duy trì được tính đàn hồi của cột sống. Mặc dù hiện nay đã có khá nhiều dụng cụ bán động được tung ra thị trường nhưng hiệu quả của các phương pháp bán động vẫn còn là một dấu hỏi đối với nhiều bác sĩ.

Hình 4: Hình ảnh chụp Xquang một trường hợp trượt đốt sống sau khi được mổ giải ép, ghép xương PLIF và cố định nẹp vít tại EXSON.

Sau khi mổ xong, người bệnh phải được cho tập ngồi, đứng và đi sớm, sau 24 đến 48 giờ. Trong 3 tuần đầu, người bệnh cần tránh những việc cần phải vặn vẹo cột sống nhiều như leo cầu thang, đi xe gắn máy hoặc sinh hoạt tình dục. Đồng thời, người bệnh cần phải tập lại từ cách ngồi, đi, đứng để sau 3 tuần “kiêng khem” có thể trở lại với công việc và sinh hoạt thông thường. Đối với những công việc cần có sức cơ mạnh như mang vác nặng, những môn thể thao cực kì mạnh bạo, thường phải sau 6 tháng mới nên bắt đầu lại, và cũng theo nguyên tắc tăng lên từ từ, tránh làm cho cơ và cột sống bị tăng tải đột ngột.


Người viết : TS. BS Võ Xuân Sơn


Viết phản hồi

Tên của bạn: : *
Email :
Điện thoại : *
Nội dung : *
Mã bảo vệ : *
Điền chuỗi ký tự hiển thị ở ô bên cạnh
 

Bài viết liên quan

baisexth1so_1_1441254007

Nẹp vít qua da

01:36:09 - 03/09/2015

Nẹp vít qua da thực chất là tên gọi ngắn gọn do các bác sĩ tại EXSON sử dụng. Trên thực ...

Mat_vung_cot_song1_15

Bệnh thoái hóa khớp và mất vững cột sống

09:37:07 - 23/07/2015

Cột sống là một tập hợp gồm nhiều đốt sống xếp chồng lên nhau. Một hệ thống các dây chằng ...

mat_vung_cot_song_truot_dot_song_1

Bệnh lí mất vững cột sống (thoái hóa thân đốt sống ...

11:02:02 - 01/02/2012

Thoái hóa thân đốt sống cùng với thoái hóa khớp còn được gọi là gai cột ...