Nẹp vít qua da

Thứ năm, 03/09/2015, 13:36 GMT+7

Nẹp vít qua da thực chất là tên gọi ngắn gọn do các bác sĩ tại EXSON sử dụng. Trên thực tế, đây là một phương pháp mổ xâm lấn tối thiểu, sử dụng 3 kĩ thuật xâm lấn tối thiểu để thực hiện tất cả các công đoạn của một cuộc mổ cho bệnh lí hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa và bệnh lí trượt đốt sống thắt lưng.

Nẹp vít qua da có 3 công đoạn tương ứng với 3 kĩ thuật: Giải ép xâm lấn tối thiểu dùng để giải phóng hệ thống thần kinh ra khỏi các khối chèn ép. Ghép xương TLIF là hình thức dùng một mảnh ghép cùng với xương lấy từ người bệnh hoặc một trong các loại xương ghép khác ghép vào khoang liên thân đốt sống giữa hai đốt sống cần hàn xương. Và cuối cùng là kĩ thuật nẹp vít qua da dùng để cố định nẹp vít, làm vững một đoạn cột sống thông qua những đường mổ nhỏ.

Người bệnh được gây mê toàn thân và đặt nằm sấp trên bàn mổ.

Giải ép xâm lấn tối thiểu là phương pháp dùng hệ thống METRx tương tự như trong kĩ thuật mổ thoát vị đĩa đệm sử dụng hệ thống METRx đã mổ tả trong phần thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên, vị trí đường vào và chi tiết giải ép có khác chút đỉnh so với mổ thoát vị đĩa đệm. Đường vào nằm xa hơn về bên ngoài. Nếu áp dụng TLIF sau đó, các bác sĩ sẽ phải cắt mấu khớp một bên để đi vào lỗ liên hợp, từ đó lấy toàn bộ các cấu trúc chèn ép vào hệ thống thần kinh, giải phóng bao rễ và các rễ thần kinh.

Hình 1:   Hình ảnh một cuộc mổ giải ép xâm lấn tối thiểu, sử dụng hệ thống METRx tại EXSON.

Thông qua một đường mổ khoảng 2,5cm, các bác sĩ dùng hệ thống nong METRx để đưa một ống nhỏ, đường kính từ 18mm đến 22mm để tạo thành một đường hầm xuyên qua cơ, bộc lộ một bên khớp của cột sống. Dưới sự trợ giúp của kính hiển vi phẫu thuật và máy khoan mài cao tốc, khớp được cắt đi và người ta có thể tiếp cận được lỗ liên hợp. Từ lỗ liên hợp, người ta lấy đi toàn bộ khối thoát vị và đĩa đệm.

  

Hình 2:   Xoay ống để có thể giải ép được phía sau và hai bên thông qua đường mổ từ một bên.

Để có thể giải ép được phần dây chằng vàng ở một bên hoặc cả hai bên chỉ với đường mổ từ một bên, các bác sĩ dùng các kĩ thuật xoay ống để tiếp cập được phía bên kia của cột sống. Đây là một dấu nhấn rất đặc biệt của kĩ thuật này. Tuy nhiên, để thành công, cần phải có sự giúp sức của kính hiển vi phẫu thuật vì khi thay đổi góc độ, nếu không có kính hiển vi phẫu thuật, phẫu thuật viên sẽ phải “lom khom” để có thể nhìn được vào đáy của cái ống nhỏ. Với tư thế đó, hệ thống cơ lưng và cơ cổ của phẫu thuật viện sẽ rất mỏi, và việc trụ không vững của phẫu thuật viên sẽ có thể dẫn đến những tai biến đáng tiếc. Đấy là chưa kẻ đến vấn đề chiếu sáng cho vùng mổ.

  

Hình 3: Ghép TLIF thông qua ống METRx và các loại mảnh ghép dùng cho TLIF: thẳng và cong.

Sau khi giải ép xong, cuộc mổ được chuyển qua “màn” 2, đó là ghép xương. Có nhiều cách ghép xương trong mổ xâm lấn tối thiểu. Phương pháp được ưa thích nhất vẫn là TLIF (ghép qua lỗ liên hợp). Phương pháp này thích hợp khi làm chung với giải ép xâm lấn tối thiểu lối sau. Một số bác sĩ áp dụng các phương pháp ghép DLIF, XLIF, OLIF khi thấy không cần phải giải ép lối sau. Đối với những trường hợp này thì phải giải ép theo con đường tương ứng, là đường bên (được coi là mổ đường trước).

Khi ghép TLIF, các bác sĩ sử dụng mảnh ghép loại 1 miếng, mảnh ghép thẳng hoặc hình móng ngựa (trường hợp mổ hở thường cần dùng 2 mảnh ghép hai bên). Xương ghép, lấy từ bệnh nhân hoặc xương đồng loài, dị loài, hoặc xương nhân tạo, được nhồi vào các phần rỗng của mảnh ghép và nhồi vào khoang liên thân đốt sống phía ngoài mảnh ghép.

Khi các kĩ thuật giải ép xâm lấn tối thiểu mới được phát minh, người ta thường dùng xương tự thân hoặc xương đồng loài đông khô cắt nhỏ để ghép vào khoang giữa hai thân đốt sống. Sau một thời gian, những mảnh xương này có khi bị tiêu đi nhanh hơn tốc độ xương mới mọc ra, người ta đệm thêm các mảnh ghép bằng kim loại, và hiện nay, các mảnh ghép được chế tạo bằng vật liệu peek (polyether ether ketone), một loại nhựa tổng hợp không kích ứng với cơ thể. Các mảnh ghép đóng vai trò là bộ khung, sẽ không bị tiêu đi trong quá trình liền xương nên không bị sụp xuống. Tuy nhiên độ vững chắc là do xương mọc ra quyết định cho nên phải có xương ghép bên trong và bên ngoài cái “khung” ấy. Xương ghép sẽ đóng vai trò bắc cầu để cho các tế bào xương mới mọc lan qua, và dần dần các mảnh xương ghép sẽ bị tiêu đi do hiện tượng thực bào.

Quá trình xương mới mọc ra kéo dài từ 9 tháng tới 1 năm, trường hợp chậm có thể tới 18 tháng. Trong thời gian này, nơi ghép xương phải được bất động tốt. Nếu trong quá trình liền xương mà xảy ra các di lệch, xương sẽ không liền được và cuộc mổ thất bại. Do vậy, người ta phải bất động vùng này lại. Sau nhiều phương pháp bất động, cuối cùng người ta thấy sử dụng nẹp vít bắt vào thân đốt sống qua các chân cung là phương pháp bất động vững chắc nhất và hiệu quả nhất.

Ban đầu, chỉ có mổ hở mới có thể cố định được nẹp vít vào cột sống. Mỗi cuộc mổ cố định nẹp vít là một cuộc mổ rất lớn, mất máu nhiều, sau mổ đau rất nhiều. Từ đầu thế kỉ 21, các bác sĩ đã phát minh ra một hệ thống nẹp vít và dụng cụ hỗ trợ có thể cố định nẹp vít vào thân đốt sống qua các chân cung mà không cần phải mổ hở, chỉ cần thông qua những đường mổ rất nhỏ, khoảng 1,5 cm, gọi là hệ thống sextant. Ngày nay, mặc dù sextant vẫn chiếm lĩnh đỉnh cao trong các cuộc mổ cố định nẹp vít cột sống vùng thắt lưng, nhưng đã có một số kĩ thuật cố định nẹp vít xâm lấn tối thiểu khác, dù mức độ xâm lấn có cao hơn sextant chút ít nhưng lại có thể cố định được nhiều hơn 2 tầng, trong khi sextant mới chỉ cố định được tối đa là 2 tầng.

  

Hình 4: Đặt khung cố định thanh dọc vào các vít trong kĩ thuật mổ nẹp vít qua da

Sau khi đặt mảnh ghép, người ta rạch những đường nhỏ trên da, khoảng 1,5cm, qua đó, người ta bắt các vít vào các đốt sống dưới sự hướng dẫn của máy chiếu XQuang (C-arm). Một hệ thống khung được lắp đặt vào các vít, qua đó, người ta đưa các thanh dọc liên kết các vít lại với nhau. Sau khi cố định chắc chắn toàn bộ hệ thống nẹp vít, khung được tháo bỏ và các vết mổ được khâu lại.

Về kết quả, ở giai đoạn ngay sau mổ, nẹp vít qua da và mổ hở cho kết quả tốt giống như nhau nhưng tỉ lệ biến chứng ở phương pháp nẹp vít qua da thấp hơn nhiều so với mổ hở. Ngoài ra, sau mổ nẹp vít qua da, người bệnh ít bị đau hơn so với mổ hở, thời gian dưỡng bệnh ngắn hơn, mau trở lại với công việc hơn.

Về lâu dài, nẹp vít qua da có 2 ưu điểm nổi trội so với mổ hở. Do mổ hở tạo ra một sẹo cơ lớn nên người bệnh thường sẽ bị đau lưng, đau vùng mổ mỗi khi “trái gió trở trời”. Đồng thời, cũng do sự hiện diện của sẹo cơ trong mổ hở, từ đó dẫn đến sự xáo trộn hoạt động của nhóm cơ dựng sống (nhóm cơ bám giữa các đốt sống), các cơ cạnh sống… nên mỗi khi người bệnh cử động, di chuyển, các cơ co kéo tạo ra những chuyển động bất thường, đồng thời do việc mổ hở có thể xâm phạm đến khớp của đốt sống ngay phía trên chỗ bắt vít cao nhất, làm cho vùng ngay phía trên khu vực cố định nẹp vít hay bị hẹp ống sống thêm. Nẹp vít qua da hạn chế được vấn đề này.

  

Hình 5: Chỉ với vài vết mổ nhỏ, cả hệ thống dụng cụ được đặt vào cố định các đốt sống lại với nhau.

Ngoài những ưu điểm nêu trên, nẹp vít qua da còn có giúp người bệnh mau chóng phục hồi, nhanh trở về với công việc, lại có tính thẩm mĩ cao, sẹo mổ nhỏ. Có thể nói cuộc mổ toàn các kĩ thuật xâm lấn tối thiểu hiện đại này (giải ép xâm lấn tối thiểu, ghép xương TLIF, nẹp vít qua da) đã biến một cuộc mổ phức tạp thành một cuộc mổ đơn giản, biến một cuộc mổ lớn, mất máu nhiều thành một cuộc mổ nhỏ, không mất máu, biến một cuộc mổ nguy hiểm thành một cuộc mổ an toàn. Chính vì vậy mà tại EXSON, kĩ thuật này đã được dùng để mổ cho những trường hợp có bệnh nặng kèm theo như suy thận mãn phải chạy thận nhân tạo định kì thường xuyên, những trường hợp suy tim… Có thể nói cho đến thời điểm hiện nay, đây vẫn đang là một tập hợp những kĩ thuật hiện đại nhất, tiên tiến nhất trên thế giới trong việc điều trị phẫu thuật bệnh lí trượt đốt sống và hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa.

  

Hình 6: Hình ảnh Xquang sau mổ một trường hợp mổ giải ép xâm lấn tối thiểu, ghép TLIF, nẹp vít qua da tại EXSON

Nhược điểm của kĩ thuật mổ nẹp vít qua da là phải dùng thêm khá nhiều trang thiết bị, đặc biệt là phải dùng máy chiếu tia X nhiều lần trong cuộc mổ. Để giảm thiểu lượng tia X dùng trong cuộc mổ, phải sử dụng những trang thiết bị cực kì đắt tiền và tốn kém khi sử dụng như O-arm hoặc C-arm 3D kèm theo hệ thống dẫn đường Navigation. Việc đào tạo được một phẫu thuật viên có thể thực hiện thành thạo các kĩ thuật này không hề đơn giản. Đấy là chưa kể đến việc phải đào tạo nguyên một ê kíp để có thể phối hợp thật nhịp nhàng, để thực sự có khả năng biến một cuộc mổ phức tạp thành một cuộc mổ đơn giản, biến một cuộc mổ nguy hiểm thành một cuộc mổ an toàn, sẽ khó khăn và tốn kém như thế nào. Ngoài ra, chi phí cho một ca mổ nẹp vít qua da ở Việt nam mắc hơn rất nhiều so với mổ hở do giá của nẹp vít và khấu hao cho khung rất cao, ở nước ngoài mổ nẹp vít qua da rẻ hơn mổ hở do giảm được số ngày nằm viện vì tiền nằm viện ở các nước đó rất cao, không thấp như ở nước ta.

Theo thống kê trên 175 trường hợp được mổ theo kĩ thuật này của EXSON công bố trên Tạp chí Y học thực hành vào cuối năm 2013, có 86,9% trường hợp phục hồi khá và tốt, và chỉ có 0,6% số trường hợp biến chứng nặng.


Người viết : TS. BS Võ Xuân Sơn


Viết phản hồi

Tên của bạn: : *
Email :
Điện thoại : *
Nội dung : *
Mã bảo vệ : *
Điền chuỗi ký tự hiển thị ở ô bên cạnh
 

Bài viết liên quan

mat_vung

Phẫu thuật giải ép, ghép xương, đặt dụng cụ cột ...

09:04:08 - 27/08/2015

Đối với các trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa và trượt đốt sống thắt lưng, ...

Mat_vung_cot_song1_15

Bệnh thoái hóa khớp và mất vững cột sống

09:37:07 - 23/07/2015

Cột sống là một tập hợp gồm nhiều đốt sống xếp chồng lên nhau. Một hệ thống các dây chằng ...

mat_vung_cot_song_truot_dot_song_1

Bệnh lí mất vững cột sống (thoái hóa thân đốt sống ...

11:02:02 - 01/02/2012

Thoái hóa thân đốt sống cùng với thoái hóa khớp còn được gọi là gai cột ...